CSA&TISC2025｜从争议到共识，颅内动脉狭窄血管内治疗适应证如何把握？

精准介入时代，朱良付教授详解颅内动脉狭窄治疗决策关键点！

撰文：Key

2025年7月4日，中国卒中学会第十一届学术年会暨天坛脑血管病会议在北京国家会议中心二期盛大启幕！在“颅内动脉狭窄血管内治疗”专场，来自河南省人民医院神经介入中心主任朱良付教授以《颅内动脉狭窄血管内治疗适应证的证据和抉择》为讲题，基于国际最新临床研究数据，结合其团队首创的“731-plus”决策体系，系统阐述血管内治疗适应证的精准把握策略，包括症状性评估、影像学判读、血流动力学分析等关键维度。本文将梳理精彩内容，以飨读者。

图1 朱良付教授会议 分享现场

颅内动脉狭窄治疗新突破：

从SAMMPRIS争议到“731-plus”精准决策体系的建立

朱良付教授指出，颅内动脉狭窄作为缺血性卒中重要病因之一，其治疗策略的选择始终是神经介入领域的关键议题。在治疗方式中，血管内治疗与药物治疗构成了连续统一的干预体系，而精准把握治疗指征是优化临床决策的核心所在。这一治疗选择困境在SAMMPRIS研究中得到了系统阐释[1]。

作为首个针对症状性颅内动脉狭窄的多中心随机对照试验，SAMMPRIS研究通过长达3年的随访数据证实了强化药物治疗（AMM）的基础地位：在狭窄程度70%~79%的亚组中，支架植入组主要终点事件发生26例，显著高于药物治疗组的18例（P=0.009），这一结果确立了AMM在重度狭窄患者中的治疗优势。

然而，值得注意的是，该研究同时揭示药物治疗的局限性——对于狭窄程度≥80%且伴有血流动力学障碍的患者，其年卒中复发率仍高达23%，这为血管内治疗保留了重要的临床定位空间。

此外，2015年JAMA杂志发表了一项颅内动脉球囊扩张支架与药物治疗的随机对照研究VISSIT试验结果[2]，其结果与SAMMPRIS研究类似，表明并非所有症状性颅内动脉狭窄患者都能从血管内治疗中获益。

图2 SAMMPRIS研究主要结果[1]

基于以上研究结果，朱良付教授团队提出了“731-plus”决策框架，为症状性颅内动脉狭窄是否植入支架提供了系统化标准。该框架强调七项核心适应证：

①症状性：患者存在与颅内动脉狭窄相关的神经系统症状是考虑血管内治疗的重要前提；

②动脉粥样硬化：明确狭窄由动脉粥样硬化引起，排除其他病因导致的狭窄；

③狭窄程度：一般认为狭窄程度≥70%是血管内治疗的潜在适应证，但需结合其他因素综合判断；

④发病机制可获益：通过影像学等评估，确定血管内治疗能够改善患者的发病机制，如改善血流动力学等；

⑤积极内科治疗无效：在经过规范的抗血小板、降脂等内科治疗后，患者仍出现卒中复发或症状进展；

⑥个体化安全性评估：包括围手术期风险评估，如患者的一般状况、血管解剖特点等，确保治疗的安全性；

⑦知情同意：患者及家属充分了解治疗的风险和获益后，自愿选择血管内治疗。

此外，还需评估三项围手术期因素（安全性、远期再狭窄风险、费用）及一项伦理考量（直系亲属治疗选择），plus是指“患者强烈求治”。这一模型体现了从循证医学到个体化医疗的转化，尤其针对亚洲人群高复发风险的特点具有临床指导意义。

图3 “731-plus”决策 框架

（源自朱良付教授讲课ppt）

颅内动脉狭窄治疗决策的关键考量：

从症状评估到精准介入

朱良付教授强调，首先，强化内科治疗始终是颅内动脉狭窄患者的首选和基础治疗方案。在考虑血管内治疗干预时，必须严格把握以下关键指征：症状性评估是血管内治疗决策的首要依据。当患者出现明确的症状性临床缺血事件，如脑梗死或（TIA）时，往往提示颅内动脉狭窄已对脑组织供血造成显著影响。这些临床症状需要与相应的影像学证据相互印证，包括责任血管区域的梗死灶或灌注异常，以确认狭窄与症状的因果关系。

值得注意的是，即使缺乏典型临床症状，但影像学检查显示明确的缺血性改变（如低灌注相关的分水岭梗死、灌注成像证实的血流动力学障碍等），同样可能提示存在显著的颅内动脉狭窄性病变。这类“无症状性缺血”患者同样需要纳入治疗决策的评估范畴，但其干预指征的把握应当更为审慎。

其次，从颅内动脉粥样硬化性狭窄的病理生理角度来看，斑块破裂、内膜增厚和血管重塑会致使血管狭窄，影响脑血流。血管内治疗的主要目的就是改善狭窄处血流，恢复脑组织正常灌注，明确此过程有助于确定治疗目标和潜在受益人群，即因狭窄出现明显血流动力学异常且可能因血流改善而病情好转的患者。

从影像评估来看，尤其是高分辨率磁共振成像（HRMRI）技术，能清晰呈现管壁斑块性质、管腔狭窄程度和形态。评估斑块稳定性可判断血栓事件风险，不稳定斑块破裂风险高，更倾向积极干预；结合临床症状、管腔狭窄的严重程度和长度等信息能更准确评估血管内治疗的必要性与可行性。

此外，血流动力学评估可为适应证选择提供量化依据。基于颅脑CTA或MRA数据计算的血流动力学数据，以及压导丝测得的血流储备分数（FFR）如AngioFFR、新型QFR（μQFR）等指标，可反映狭窄部位远端血流灌注情况。若血流储备分数低于一定阈值，表明狭窄对血流影响大，患者可能从血管内治疗中获益。

最后，内科治疗无效是判断血管内治疗适应证的重要因素。实际中需考虑诸多情况，如高灌注风险下，不同类型脑梗死的脑血流自动调节功能恢复时间不同，腔隙性脑梗死2周可恢复，部分前循环梗死需更久甚至个体化到4~6周。

同时，患者居住地离高容量中心医院的距离、前后循环差异、左右半球危害不同等因素，都会影响对内科治疗无效的判断和治疗选择。像我国因颅内动脉粥样硬化所致的急性椎基底动脉闭塞患者在基层医院转诊占比高，提示该区域内科治疗无效，患者对血管内治疗需求可能更高。

进展性卒中再通治疗时机与血管内治疗适应证紧密相关。症状轻、病灶小或有潜在进展风险时，若评估治疗获益大、风险可控，高容量中心有经验且患者知情同意，可及时治疗。病灶大时治疗，患者获益可能受限且再通风险高。

对于此类患者，朱良付教授建议分层干预：①早期干预组（发病<24h）：适用于后循环病变伴意识障碍或前循环串联病变，再通时间窗可延长至48小时；②保守观察组：针对轻型卒中且灌注代偿良好者，优先强化药物治疗；③社会因素考量：需评估医疗资源可及性及经济负担，这要求建立多学科联合诊疗（MDT）模式。

朱良付教授总结道，颅内动脉狭窄血管内治疗适应证的抉择是一个复杂的过程，需要综合考虑症状性、病理生理机制、影像评估、血流动力学评估、内科治疗有效性、治疗时机以及并发症防控等多方面因素。目前的研究和实践为我们提供了一定的证据和经验，但仍存在许多未知和挑战。未来需要更多的临床研究和技术创新，进一步优化适应证的抉择标准，提高血管内治疗的安全性和有效性，改善颅内动脉狭窄患者的预后。临床医生在实践中应不断总结经验，根据患者的具体情况进行个体化的治疗决策。

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参考文献：

[1] Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):993-1003.

[2] Gao P, Wang T, Wang D, et al. Effect of Stenting Plus Medical Therapy vs Medical Therapy Alone on Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Intracranial Stenosis: The CASSISS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022 Aug 9;328(6):534-542.

责任编辑：梦琳

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